SUY THƯỢNG THẬN DO DÙNG CORTICOID (Hội chứng giả CUSHING)
- Thứ hai - 15/06/2015 10:04
- In ra
- Đóng cửa sổ này
I. ĐẠI CƯƠNG
Suy thượng thận do điều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân suy thượng thận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH.
Ở giai đoạn sớm, nồng độ ACTH nền và cortisol nền có thể bình thường, tuy nhiên dự trữ của ACTH đã suy giảm. Khi có stress thì đáp ứng tiết cortisol không đủ áp ứng. Sự thiếu hụt kéo dài ACTH làm vùng lớp bó và lưới vỏ thượng thận sẽ teo lại dẫn tới giảm tiết cortisol và adrogen thượng thận trong khi đó bài tiết aldosteron bình thường. Tiến triển tiếp theo là toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận sẽ bị suy yếu, do đó đáp ứng tiết ACTH khi có kích thích hoặc stress hoặc kích thích bằng ACTH ngoại sinh thì đáp ứng tiết cortisol của vỏ thượng thận cũng giảm.
- Nguyên nhân do dùng glucocorticoid kéo dài: prednisolon, hydrocortisol, dexamethason… loại glucocorticoid hít, tiêm khớp, tiêm bắp, glucocorticoid được trộn trong thuốc gia truyền…
- Phân loại theo cơ chế ức chế trục đồi- yên - thượng thận do steroid ngoại sinh:
+ Không ức chế trục đồi - yên - thượng thận.
+ Chỉ ức chế hạ đồi yên.
+ Ức chế toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận.
II. LÂM SÀNG
1. Hội chứng Cushing ngoại sinh
- Tương tự như hội chứng Cushing, nếu dùng thuốc glucocorticoid liều cao, người bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình hơn so với hội chứng Cushing nội sinh như: tăng cân, mặt tròn, béo trung tâm, mỡ vùng cổ, sau gáy, mặt tròn đỏ, da mỏng, rạn da, yếu cơ gốc chi, vết thương khó lành, rối loạn tâm thần…
- Triệu chứng tăng huyết áp, rậm lông, nam hoá ít hơn hội chứng Cushing nội
sinh nhưng loãng xương gặp nhiều hơn.
2. Ảnh hưởng của glucocorticoid
- Loại chế phẩm: thuốc, thuốc gia truyền.
- Dược động học của glucocorticoid.
- Đường dùng: tiêm, uống, bôi, hít.
3. Triệu chứng xảy ra khi ngừng thuốc
- Trục hạ đồi - yên - thượng thận bị ức chế gây suy thượng thận thứ phát.
- Bệnh lý nền nặng lên.
- Hội chứng ngừng thuốc: người bệnh mệt mỏi khó chịu khi ngừng thuốc hay chỉ giảm liều.
- Chán ăn, đau cơ, nhức đầu, sốt, bong vảy da.
III. CẬN LÂM SÀNG
- Hạ natri huyết, kali huyết không tăng vì không giảm aldosterol
- Hạ đường huyết.
- Cortisol sáng < 3mcg / dl thì chẩn đoán là suy thượng thận.
- Nếu cortisol sáng > 20mcg / dl thì loại bỏ suy thượng thận.
IV. CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng: tiền sử có dùng corticoid, có biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing ngoại sinh.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm cơ bản, đo mật độ xương.
+ Cortisol huyết tương giảm.
+ Các nghiệm pháp đánh giá:
Suy thượng thận do điều trị glucocorticoid là nguyên nhân thường gặp nhất trong các nguyên nhân suy thượng thận thứ phát, xảy ra do glucocorticoid ức chế vùng hạ đồi tuyến yên làm giảm tiết ACTH.
Ở giai đoạn sớm, nồng độ ACTH nền và cortisol nền có thể bình thường, tuy nhiên dự trữ của ACTH đã suy giảm. Khi có stress thì đáp ứng tiết cortisol không đủ áp ứng. Sự thiếu hụt kéo dài ACTH làm vùng lớp bó và lưới vỏ thượng thận sẽ teo lại dẫn tới giảm tiết cortisol và adrogen thượng thận trong khi đó bài tiết aldosteron bình thường. Tiến triển tiếp theo là toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận sẽ bị suy yếu, do đó đáp ứng tiết ACTH khi có kích thích hoặc stress hoặc kích thích bằng ACTH ngoại sinh thì đáp ứng tiết cortisol của vỏ thượng thận cũng giảm.
- Nguyên nhân do dùng glucocorticoid kéo dài: prednisolon, hydrocortisol, dexamethason… loại glucocorticoid hít, tiêm khớp, tiêm bắp, glucocorticoid được trộn trong thuốc gia truyền…
- Phân loại theo cơ chế ức chế trục đồi- yên - thượng thận do steroid ngoại sinh:
+ Không ức chế trục đồi - yên - thượng thận.
+ Chỉ ức chế hạ đồi yên.
+ Ức chế toàn bộ trục hạ đồi - yên - thượng thận.
II. LÂM SÀNG
1. Hội chứng Cushing ngoại sinh
- Tương tự như hội chứng Cushing, nếu dùng thuốc glucocorticoid liều cao, người bệnh có triệu chứng lâm sàng điển hình hơn so với hội chứng Cushing nội sinh như: tăng cân, mặt tròn, béo trung tâm, mỡ vùng cổ, sau gáy, mặt tròn đỏ, da mỏng, rạn da, yếu cơ gốc chi, vết thương khó lành, rối loạn tâm thần…
- Triệu chứng tăng huyết áp, rậm lông, nam hoá ít hơn hội chứng Cushing nội
sinh nhưng loãng xương gặp nhiều hơn.
2. Ảnh hưởng của glucocorticoid
- Loại chế phẩm: thuốc, thuốc gia truyền.
- Dược động học của glucocorticoid.
- Đường dùng: tiêm, uống, bôi, hít.
3. Triệu chứng xảy ra khi ngừng thuốc
- Trục hạ đồi - yên - thượng thận bị ức chế gây suy thượng thận thứ phát.
- Bệnh lý nền nặng lên.
- Hội chứng ngừng thuốc: người bệnh mệt mỏi khó chịu khi ngừng thuốc hay chỉ giảm liều.
- Chán ăn, đau cơ, nhức đầu, sốt, bong vảy da.
III. CẬN LÂM SÀNG
- Hạ natri huyết, kali huyết không tăng vì không giảm aldosterol
- Hạ đường huyết.
- Cortisol sáng < 3mcg / dl thì chẩn đoán là suy thượng thận.
- Nếu cortisol sáng > 20mcg / dl thì loại bỏ suy thượng thận.
IV. CHẨN ĐOÁN
- Lâm sàng: tiền sử có dùng corticoid, có biểu hiện lâm sàng hội chứng Cushing ngoại sinh.
- Cận lâm sàng:
+ Xét nghiệm cơ bản, đo mật độ xương.
+ Cortisol huyết tương giảm.
+ Các nghiệm pháp đánh giá:
| Nghiệm pháp | Không ức chế trục hạ đồi - yên - thượng thận | Ức chế hạ đồi - yên - thượng thận | Teo vỏ thượng thận chức năng |
| Kích thích ACTH liều cao 250 mcg | Bình thường | Bình thường | Giảm |
| Hạ đường huyết | Bình thường | Giảm | Giảm |
| Metyrapone | Bình thường | Giảm | Giảm |
| Kích thích bằng CRH | Bình thường | Giảm | Giảm |
| Kích thích bằng ACTH | Bình thường | Giảm | Giảm |
V. PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị suy thượng thận
2. Phương pháp cai thuốc
Mặc dù glucocorticoid được dùng rộng rãi nhưng chưa có nghiên cứu nào tìm ra phương pháp tốt nhất để ngừng thuốc. Kế hoạch ngừng thuốc phải đạt hai mục tiêu:
- Tránh tác dụng phụ của dùng glucocorticoid kéo dài.
- Tránh xuất hiện suy thượng thận chức năng.
2.1. Phương pháp Harrison
- Giảm liều prednisolon từ từ 5mg / lần / mỗi 5 – 10 ngày.
- Khi liều thuốc còn 15 mg/ngày (0,3 mg/ kg/ ngày) thì tiến tới dùng cách nhật.
- Khi liều prednisolon còn 5 – 7,5mg/ ngày, có thể ngừng thuốc. Trước khi ngừng thuốc, nên kiểm tra cortisol huyết tương 8 giờ để đánh giá chức năng thượng thận.
2.2. Phương pháp William
- Giảm từ từ, từ liều cao dược lý tới liều sinh lý, prednisolon giảm từ 5–7,5mg/ngày, hydrocortisone từ 15 – 20mg/ ngày. Sau khi đã giảm tới liều sinh lý thì có một số cách tiếp theo có thể áp dụng:
- Chuyển sang dùng hydrocortisone có tác dụng ngắn cho phép trục hạ đồi – yên - thượng thận phục hồi.
- Chuyển sang dùng cách nhật glucocorticoid có tác dụng trung bình: prednisolon dùng buổi sáng cách nhau 48 giờ.
- Khi tới giai đoạn liều sinh lý, đo cortisol huyết tương 8 giờ sáng để đánh giá suy thượng thận.
- Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng < 3mcg/dl: có thiếu cortisol nền, vì vậy người bệnh tiếp tục dùng glucocorticoid liều sinh lý.
- Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng > 20mcg/dl: tức là trục hạ đồi - yên - thượng thận đã phục hồi, vì vậy có thể ngừng thuốc.
- Nếu cortisol huyết tương 8 giờ sáng từ 3–20mcg/ dl: đã có cortisol nền nhưng chưa đủ vẫn có thể thiếu khả năng đáp ứng với stress.
Những trường hợp này cần làm nghiệm pháp kích thích đánh giá trục hạ đồi – yên - thượng thận, nếu không dùng nghiệm pháp đánh giá trục hạ đồi - yên - thượng thận thì có thể tiếp tục giảm liều glucocorticoid.
Tuy nhiên, cần dặn dò trong 1 năm sau khi ngừng người bệnh phải bù thêm glucocorticoid khi bị bệnh hay chấn thương.
